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Escrito por: Guilherme Leme
 

Cadastro de Procedimentos médicos



Objetivo

O que é?

  • Um procedimento médico é um curso de ação que visa alcançar um resultado na prestação de cuidados de saúde.

    Um procedimento médico com a intenção de determinar, medir ou diagnosticar uma condição ou parâmetro do paciente também é chamado de teste médico.

  • O mesmo é utilizado nas autorizações de guias e pedidos médicos. 
Funcionalidade

Acessando o módulo Contas Médicas - Cadastros - Códigos de Procedimentos - Procedimentos Médicos

Ao acessar o menu, abrirá a tela abaixo, que poderá realizar uma consulta de um item já cadastrado ou poderá realizar o cadastro de um novo procedimento, (basta clicar em "Novo").

Poderá realizar filtros de códigos, onde o sistema busca os códigos ativos ou cancelados. Podendo escolher os filtros de busca por nome, código do procedimento e etc.

Nesta aba, pode-se realizar diversas configurações que serão necessárias para as rotinas de trabalho, pagamento de prestadores de serviços, cobrança de faturas, envio de dados para ANS, dentre vários outros que serão explicados logo abaixo:

Código: Campo que deverá ser preenchido com o código do procedimento desejado;

Flag Ativo: Deverá estar marcado quando o código estiver ativo, quando o código deixar de existir, esta opção deverá ser desmarcada;

Nome: Campo que deverá ser preenchido com o nome do procedimento;

Nome usual: Descrição utilizada na busca no modulo Consultório, considerado também na busca por descrição no Web Prestador, assim como compõe relatório no modulo ambulatório;

Nome exposto: A fim de respeitar as regras de sigilo e privacidade do beneficiário este campo é utilizado para configurar descrição a ser mostrada nos recursos da Web Solus (Prestador, Usuário, Empresa);

Especialidade: Especialidade do procedimento médico;

Grupo: Grupo de procedimentos médicos no qual o código pertence (AMB/CBHPM);

Classificação: Classificação da área médica que o procedimento pertence;

Segunda classificação: É possível criar mais de uma classificação médica e realizar o vínculo no cadastro do procedimento, servindo para fins de relatórios (Caminho para criação da classificação: Contas Médicas - cadastros - classificações de procedimentos;

Tipo de procedimento: Campo que deverá selecionar o tipo de procedimento que o código pertence;

Tipo de procedimento (RN 205): Campo que deverá selecionar o tipo de procedimento conforme a RN 205, onde o mesmo é informado para ANS;

Tipo de envio ANS (TISS 3.0): Campo que deverá selecionar o tipo de grupo no qual o código se refere, onde o mesmo é informado no monitoramento TISS;

Classificação na WEB: Classificação que será exibida na web prestador quando solicitar o procedimento


"Auditoria, regulação e liberação":

SADT?: Campo que deverá distinguir se o código do procedimento é um SPSADT;

Utiliza contraste?: Se o código em questão utiliza contraste (Caso seja configurado com sim,habilita no emissão de guias, para colocar o valor do contraste;

Procedimento seriado?: Campo que deverá selecionar se o procedimento pode ser realizado como seriado (aqueles realizados em sessões sucessivas, exemplo: Acupunturas, fisioterapias e etc);

Bloquear procedimento/DUT: Campo onde é configurado em qual regime irá bloquear procedimento que são dut.

Faturar mais de uma vez o procedimento ao dia?: Campo que poderá selecionar, caso o procedimento seja seriado, se poderá ser realizado/cobrado mais de uma vez ao dia;

Necessita de auditoria médica?: Indica se o procedimento precisa de auditoria médica de guias

Nível de auditoria médica: No módulo auditoria, temos como cadastrar os níveis de auditoria que algumas especialidades, grupos e etc poderá utilizar, podendo também, configurar o nível de auditoria que o procedimento deve obedecer;

Necessita de perícia médica: Campo que deverá ser marcado se o código em questão precisa passar por perícia médica antes da liberação da guia;

Necessita guia de autorização: Configuração para indicar se no momento da cobrança é necessário ter autorização previa, ou seja, é obrigatório que tenha autorização previa para que possa ser cobrado;

Dias para liberação auditoria: Este campo, quando preenchido uma quantidade de dias a ser liberada, ao abrir a guia, o sistema notifica o auditor de quanto tempo ele tem para realizar a liberação da mesma;

Valor máximo para não haver auditoria: Quando não se utiliza o fluxo de auditoria, poderá colocar um teto no procedimento, onde se o valor do procedimento estiver inferior ao cadastrado no teto máximo, a guia não cai em auditoria;


"Múltiplos procedimentos e vias":

Segue a regra dos percentuais em múltiplos procedimentos e vias?: Campo que deverá selecionar se o código em questão segue regra de vias (Se o procedimento foi executado na mesma cirurgia, mas por diferentes vias, o valor do procedimento é de 70% do seu valor calculado ou 50%);

Acréscimos de valores em vias diferentes e mesma via: Se o procedimento seguir a regra de vias, é necessário colocar o percentual que incidirá no pagamento (70% e 50% etc);

Forma de aplicação dos percentuais em mesma via e vias diferentes: Deverá selecionar como deseja que o sistema calcule a regra de vias que foi configurado acima (Se deverá incidir 100% ou apenas no Honorário, ou custo operacional etc);

Quando liberado mais de uma vez deve ser considerado em vias diferentes? (ex: cerume): Se o procedimento em questão incidir regra de vias, o código em questão deve ser considerado a mesma via de acesso ou em vias diferentes, exemplo: Remoção de cerume, que é um procedimento realizado no ouvido direito e esquerdo, onde nesse caso, é considerado a mesma via de acesso);

Define equipe (grupo de procedimentos ou código do procedimento): Opção que deverá selecionar como deseja que o sistema calcule a regra de via, se vai incidir pelo grupo de procedimento que foi configurado no início ou pelo próprio código;

Considerar como outra equipe (ex: monocular): Utilizado para sinalizar se a regra de via de acesso será considerada individualmente no procedimento. Exemplo temos o procedimento monocular no qual se paga 100% para o primeiro e 70% para o segundo caso a configuração esteja como SIM, o procedimento terá uma equipe diferente para não juntar a outros cálculos de vias da conta.

Anexos: Funcionalidade que permite anexar documentos associados ao código que esteja cadastrando, sendo utilizado apenas para consultas de uso interno;

Nesta aba, podemos realizar várias outras configurações para o código do procedimento, conforme tela abaixo, logo serão explicados:

Sexo onde se aplica: Poderá atrelar o sexo do beneficiário ao procedimento médico (Impacta diretamente na autorização do usuário);

Idade inicial e final: Poderá definir um padrão de idade para o beneficiário atrelado ao procedimento (Impacta na liberação do procedimento);

Número máximo de incidência por paciente: Regra para intercâmbio, para limitar quantidade de autorizações solicitados por outra singular

Controle de gestante: Campo que Habilita no modulo guias o cadastro de gestantes onde é indicado algumas informações referente a gestão e pré natal.

Previsão de dias para liberação de internação: Campo para configurar em dias a liberação do beneficiário após a internação, ou seja, internou hoje, é liberado após quantidade x de dias configurados

Regime de uso no procedimento: Campo que determina o regime que poderá ser liberado na autorização (eletivo, urgência etc.)

Natureza de uso no procedimento: Campo que determina a natureza que poderá ser liberado na autorização o procedimento (ambulatório, internação etc)

Segue regra de acomodações superiores: Se a acomodação do paciente for apartamento, poderá dobrar os honorários médicos no pagamento.

Qtde dias retorno para pagamento de copart: Campo para configurações em dias para determinar cobrança de copart do beneficiário na conta médica

Periodicidade para cálculos de retornos dias ou em horas: Poderá limitar o período de retorno que o beneficiário poderá ter outra autorização do mesmo procedimento, podendo limitar em dias ou em horas.

Dias para prorrogação: Determina a quantidade de dias que poderá pedir prorrogação deste mesmo código na autorização;

Cálculo de retorno (em dias) quando beneficiário em intercâmbio nacional e estadual: Poderá configurar o retorno do beneficiário do intercâmbio nacional e estadual (Quando poderá haver outra autorização do mesmo código para o mesmo beneficiário)

Calcula percentual de acréscimo segundo horário  de atendimento: Este campo, quando configurado, determina que o determinado procedimento, poderá ter o acréscimo sob o valor quando o atendimento estiver caracterizado nos horários compreendidos de urg/emerg.

Calcula taxa administrativa sobre honorários médicos: Determina se os honorários médicos poderão ter acréscimo sob o valor de taxa administrativa;

Realizado por vídeo ou técnica tomográfica (50% de acréscimo): Se configurado que o procedimento é realizado por vídeo ou técnica tomográfica, poderá acrescer 50% do valor para a cobrança do intercâmbio (No caso das Cooperativas Unimeds que se baseiam nas instruções gerais do rol);

do procedimento, poderá ter o acréscimo sob o valor quando o atendimento estiver caracterizado nos horários compreendidos de urg/emerg.

Calcula taxa administrativa sobre honorários médicos: Determina se os honorários médicos poderão ter acréscimo sob o valor de taxa administrativa;

Realizado por vídeo ou técnica tomográfica (50% de acréscimo): Se configurado que o procedimento é realizado por vídeo ou técnica tomográfica, poderá acrescer 50% do valor para a cobrança do intercâmbio (No caso das Cooperativas Unimeds que se baseiam nas instruções gerais do rol);


"Limitações técnicas":

Número de autorizações: Campo que poderá limitar a quantidade de autorizações que o determinado código poderá ter;

Período em dias: Poderá limitar o período por dia que poderá ocorrer autorizações deste código;

Número de autorizações mensais: Limita a quantidade que este código poderá ter dentro do mês;

Número de autorizações anuais: Limita a quantidade de autorizações que este código poderá ter dentro do ano;

Quantidade máxima por guia ambulatorial: Limita a quantidade de autorização máxima por guia no regime ambulatorial;

Quantidade máxima por guia de internação: Limita a quantidade de autorização máxima por guia se o paciente estiver internado;

Quantidade máxima faturada por dia ambulatorial: Limita a quantidade máxima que o prestador poderá faturar o procedimento por dia quando o regime for ambulatorial;

Quantidade máxima faturada por dia internação: Limita a quantidade máxima que o prestador poderá faturar o procedimento por dia quando for internação;

Natureza do atendimento na limitação: Quando define a regra de limitação, poderá configurar a natureza (internação, ambulatório etc) nas liberações das guias;

Regime do atendimento na limitação: Quando define a regra de limitação, poderá configurar o regime (eletivo, urgência, etc) nas liberações das guias;

Atitude no Webservice PTU ao ocorrer estouro de limite técnico: Poderá configurar a conduta que o sistema deve tomar para concluir a solicitação da Unimed origem do beneficiário (negar, enviar para auditoria, etc)

Atitude na Web Prestador ao ocorrer estouro de limite técnico: Poderá configurar a conduta que o sistema deve tomar para concluir a solicitação vinda do Prestador de serviços (negar, enviar para auditoria, etc);

Nesta aba, poderão ser realizadas mais algumas configurações necessárias para o cadastro de procedimentos, que serão explicadas logo abaixo:

Pode ser liberado pela internet ?: Se o procedimento será visível na Web ao emitir autorizações.

Pode ser liberado pela central de atendimento: Se o procedimento pode ser autorizado via modulo central de atendimento

Pode ser liberado pelo TISS?: Se o procedimento pode ser autorizado pelo WebService TISS

Pode ser liberado pelo consultório (Pedido de exame)?: Se na geração de pedidos de exame via modulo consultório é possível indicar o procedimento em questão

Pode ser liberado pelo PTU Unimed?: Se o procedimento pode ser liberado via Web Service PTU (Intercambio)

Procedimento de alta complexidade (ANS)?: Se o procedimento é de alta complexidade de acordo com a ANS;

Envia no PTU A500 e online?: Se o procedimento pode ser enviado no PTU A500 (cobrança) e intercâmbio eletrônico (Tráfego de informações)

Pertence ao rol de procedimentos ANS?: Se o procedimentos em questão pertence ao Rol de procedimentos médicos regulados pela ANS;

Pertence ao rol de procedimentos da Unimed do Brasil?: Se o procedimento pertence ao Rol disponibilizado pela Unimed do Brasil;

Obrigatoriedade de anexo?: Se as solicitações de autorizações que envolvem este procedimento, é obrigatório algum tipo de anexo;

Faturamento de filme e custo operacional?: Campo que define como será feito o faturamento do procedimento (Se o custo operacional é separado do honorário, juntos, se não incide e etc);

Obrigatório envio de laudo médico?: Se para emitir autorizações que envolvam o código, é necessário ter o laudo médico;

Procedimento com valor no Rol da Unimed do Brasil?: Se o procedimento médico, existe valor no Rol disponibilizado pela Unimed do Brasil;

Procedimento possui OPME?: Se para realização do procedimento, é necessário OPME;

Aparece no protocolo de reembolso da Web Empresa?: Indica se o procedimento em questão pode ser utilizado na emissão dos protocolos de reembolso a partir da Web Empresa.


"S.I.P":

Parto: Indica se o procedimento é um parto e o tipo de parto. Necessário para envio do arquivo SIP (Sistema de informação de produto) para ANS;

Atendimento a RN na sala de parto: Se para o código em questão é necessário atendimento ao recém nascido;

"Conversões":

Código na tabela CBHPM: Este campo possibilita o vínculo de código CBHPM para um código interno criado, assim nos relatórios, aparecem os códigos CBHPM pela conversão;

Código na tabela TUSS: Este campo possibilita o vínculo de código TUSS para um código interno criado, assim nos relatórios, aparecem os códigos TUSS pela conversão;

Código SUS (Ressarcimento): Este campo possibilita o vínculo de código do ressarcimento SUS para um código interno criado, assim nos relatórios, aparecem os códigos do ressarcimento SUS pela conversão;


"Tabela de baixo risco da Unimed do Brasil":

Pertence a tabela?: Se o procedimento em questão, pertence  tabela de baixo risco fornecida pela Unimed do Brasil;

Quantidade máxima: Se o procedimento está na tabela de baixo risco, qual a quantidade máxima que poderá ser liberado por guia;

Entrada na tabela: Data que o procedimento entrou na tabela do baixo risco;

Saída na tabela: Em caso de saída do baixo risco, deverá preencher a data de saída do mesmo;


"RN 395 (Referência)":

Prazo em dias úteis origem, executora e total: De acordo com a Resolução normativa N. 395, deverá preencher os prazos em dias úteis de garantias de atendimento, sendo metade executora, metade devedora e a somatória total conforme a RN.


"Consultório WEB":

Validade do exame (em dias): No módulo consultório, após a autorização da guia, este campo determina a validade que o exame terá (validade em que o beneficiário poderá realizar o procedimento);

Pode solicitar mesmo com guia pendente?: Determina se o prestador poderá solicitar autorizações mesmo com a guia pendente;


"Regulação Médica":

Regulação médica: Campo que deverá ser preenchido se o procedimento cadastrado deverá cair em auditoria de contas e em qual regime (ambulatorial, internação, ambas ou não passa por auditoria);

Nesta aba, poderá colocar observações que envolvam o procedimento cadastrado. Ficando apenas para fins de consultas internas e registros.

Nesta aba, poderá colocar informações a nível de liberação de guia e auditoria do procedimento:

Em mensagem do procedimento, poderá colocar na aba de cima, alguma informação de OPME que envolva o procedimento cadastrado e na aba de baixo, poderá colocar informações a nível de auditoria de procedimento;

Em mensagem de liberação, poderá colocar informações para liberações quando é feito pelo módulo de guias e também pela Web Prestador, ficando visível para quem esteja fazendo a liberação da guia;

Nesta aba, é permitido que sejam inseridas informações que envolvam o procedimento cadastrado e possibilita que ao imprimir a guia, esta informação fique visível, tanto ao prestador, quanto ao beneficiário:

Atenção

Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.



Editado por: Guilherme Leme  
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